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專家聯合會診病例連載(150)

發布時間:2015/8/3 16:53:22  來源: 點擊:
    女,生于1960-2-14。
    主訴:失眠、食欲差8月;乏力、肛門墜脹感13月;噯氣、上腹不適4月;右側胸部不適、胸悶2月;耳鳴15月;自幼雙側聽力輕度下降、聽力下降明顯20年、右耳佩戴助聽器13年。
    現病史:2014年11月出現失眠,表現為整晚睡不著、服安眠藥可改善;食欲差不嚴重,乏力表現為易疲勞;去年6月出現解或不解大便時肛門墜脹感;今年2月出現噯氣、上腹不適,已行胃鏡腸鏡檢查未見明顯異常;今年5月出現右側胸部不適、胸悶,心情不好時更明顯,無活動后心慌;2014年4月出現耳鳴,其特征為持續的鼓聲、或鳥叫聲、或機器聲;自幼在無明顯誘因下便有雙側聽力輕度下降,1995年始雙側聽力下降更進一步加重,2002年右耳佩戴了助聽器。
    既往史:聽力下降家族史可疑。2004年因子宮肌瘤行過子宮切除手術。2009年4、5月間住我院,出院診斷:雙下肢乏力原因待查。2011年3月行過甲狀腺囊腫手術。去年4月住我院,出院診斷:慢性胃炎。去年9月行闌尾切除術。無心、肝、腎、肺病史,無外傷及過敏史,無煙酒嗜好。育1子,家庭和睦。
    今查體:Bp100/65mmHg,HR68,意識清楚,談話交流自然,查體配合,發育營養正常,BMI=52㎏/1.56㎡=21.37,皮膚黏膜無黃染,淺表淋巴結不腫大,心、肺、腹正常,四肢無浮腫。左耳聽力輕度下降、右耳聽力明顯下降(戴助聽器后,兩側聽力對稱)。四肢肌力、感覺、反射正常。
    輔助檢查:2015-4-22電子胃鏡:慢性非萎縮性胃炎活動期,電子腸鏡:全結腸未見異常。2015-7-28女性激素6項:正常;婦科、乳腺及腋窩淋巴結超聲:未見明顯異常;血糖:正常。
    初步診斷:全身不適原因待查。

    專家聯合會診中心組織(束慶文)消化內科、(陳惟虎)耳鼻咽喉及頭頸外科、(周美春)心理咨詢專科、(刁岳松)神經內科等諸學科的專家聯合會診,給出了明確的診斷結論和處理建議。

    會診主要意見:
    診斷:1、焦慮障礙;2、雙耳神經性耳聾、右耳神經性耳鳴;3、慢性胃炎、腸道易激綜合征。
    處理:1、米氮平 15mg QN;2、提高正確認知、調整生活方式、合理飲食、適當鍛煉;3、隨診。

    聯系電話:0562-5838249
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