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專家聯合會診病例連載(153)

發布時間:2015/9/10 17:20:41  來源: 點擊:
    男,生于1957-8-11。
    主訴:惡心、厭食、頭部發熱、偶有血壓高、出虛汗、偶有雙肩抽動、睡眠差10個月。
    現病史:去年11月底,在2次飲酒后出現惡心、厭食、頭部發熱、出虛汗、睡眠差等,呈陣發性、時輕時重。今年6月后癥狀更明顯,發現偶有血壓高、可達160/100 mmHg、已經服降壓藥,睡眠差表現難入眠、易醒。偶有不自主雙肩抽動,不影響日常生活。先后在懷遠、蚌埠、合肥、北京、銅陵等多家醫院就診,進行過多項檢查,未查出確切器質性病變,癥狀一直不見好轉。
    既往史:平時性格較強較直,易怒易躁。有氟哌酸過敏史。吸煙每日30支、約40年;飲酒30年、約2天1次、每次半斤以上。父親有高血壓、冠心病、癡呆等,已去世;母親因全身不適多年導致情緒抑郁,最終服藥自盡。妻子糖尿病15年,已在用藥。無心、肝、腎、肺、甲狀腺病史,無外傷及手術史。育1子1女,健康。
    今查體:Bp90/70mmHg,HR80,意識清楚,談話交流自然,查體配合,發育營養正常,BMI=66㎏/1.66㎡=23.9,體型勻稱,皮膚黏膜無黃染,淺表淋巴結不腫大,心、肺、腹正常,四肢無浮腫。腦神經正常,四肢肌力、感覺、反射正常。
    輔助檢查:2015-8-31超聲:雙頸動脈硬化、右鎖骨下動脈起始段硬化斑。2015-8-27腎上腺CT增強掃描:左側腎上腺局限性增粗、腎囊腫。2015-8-24腎上腺超聲:雙側腎上腺區未見明顯異常。2015-8-20血常規、血生化:正常。2015-7-14腦MR:腦實質未見明顯異常。2015-6-16體檢:甲胎蛋白、癌胚抗原在正常范圍。2015-6-8電子胃鏡:淺表性胃炎。近期查甲功:正常。多次EKG:正常。
    初步診斷:全身不適原因待查。

    專家聯合會診中心組織了(周美春)心理咨詢專科、(束慶文)消化內科、(龔艷艷)心內科、(刁岳松)神經內科等諸學科的專家聯合會診,給出了明確的診斷結論和處理建議。

    會診主要意見:
    診斷:1、抑郁障礙;2、高血壓病;3、功能性消化不良;4、冠心病待排、癥狀性高血壓待排。
    處理:1、米氮平 15mg QN,多參加社會活動,適當鍛煉;2、動態觀察血壓變化,酌情用藥;3、莫沙必利片 5mg TID;4、隨診。
    如有新的癥狀或不適,請就診相關專科的門診。

    聯系電話:0562-5838249
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