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專家聯合會診病例連載(154)

發布時間:2015/9/17 8:11:12  來源: 點擊:
    女,1972-4-26。
    主訴:頭痛1周;月經不規則、出血多4月;高血壓病史6年;發胖20年;活動后心慌3月。
    現病史:近1周來頭痛明顯,位在頭深部,晚間較輕、白天較明顯,伴惡心無嘔吐,癥狀較重;今年4月開始出現月經不規則,經期過長出血多有血塊,由于癥狀重于2015-9-9~14住我院婦科,出院診斷為:1、功血,2、重度失血性貧血,3、高血壓病;高血壓病史6年,一直維持服降壓藥;20多歲時漸漸發胖并加重;近3個月來稍長時間行走,便感到心慌,但無夜間端坐呼吸。
    既往史:無心、肝、腎、肺、甲狀腺病史,無外傷、手術及過敏史;無煙酒嗜好;無家族性遺傳性疾病史;育1子1女,丈夫健康。
    今查體:Bp155/105mmHg,HR64,意識清楚,談話交流自然,查體配合,發育營養正常,BMI=85㎏/1.475㎡=39,肥胖體型,皮膚黏膜無黃染,淺表淋巴結不腫大,心、肺、腹正常,四肢無浮腫。腦神經正常,四肢肌力、感覺、反射正常。
    輔助檢查:2015-9-9~14住我院婦科期間各項檢查如下。
    多次血常規提示中、重度貧血。β-HCG、乙肝兩對半、丙肝抗體、艾滋病1+2型、梅毒抗體、癌胚抗原、糖類抗原CA199、糖類抗原CA125、肌紅蛋白、B-型尿肽鈉、高敏肌鈣蛋白、出凝血指標、血生化:均在正常范圍。心電圖:ST-T改變。心臟超聲:心包少量積液。胸部正位片:兩肺肺血增多、心影增大。宮腔刮出物病理:子宮內膜簡單型增生過長。子宮超聲:子宮體增大、回聲欠佳、宮腔少量積液、右側卵巢正常、左側卵巢因干擾顯示不清。腦CT:未見明顯異常。
    初步診斷:1、頭痛原因待查;2、功能性子宮出血;3、重度失血性貧血;3、高血壓病(癥狀性高血壓?);4、肥胖原因待查。

    專家聯合會診中心組織了(程節春)婦科、(晉從海)心內科、(明慧)內分泌科、(刁岳松)神經內科等諸學科的專家聯合會診,給出了明確的診斷結論和處理建議。

    會診主要意見:
    診斷:1、頭痛(頭痛可能與貧血、情緒較煩、血壓高、鈣拮抗劑使用等因素有關);2、功能性子宮出血(目前穩定);3、中度貧血(失血性);4、高血壓病、高血壓性心臟病、心功能Ⅱ級;5、原發性肥胖癥。
    處理:1、口服鐵劑,合理飲食;2、依倫平 0.15 QD;3、二甲雙胍 0.25 TID;4、腎上腺CT、甲功、抗甲狀腺球蛋白抗體+甲狀腺微粒體抗體;5、隨診;6、如有新的癥狀或不適,請就診相關專科的門診。

    聯系電話:0562-5838249
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