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專家聯合會診病例連載(155)

發布時間:2015/10/8 17:10:09  來源: 點擊:
    洪翠英,女,生于1957-4-6。
    主訴:出汗、“心窩”發熱、“肚子里”跳動、“鼻子里”發干等近2年,睡眠差5年,怕冷1年,大便次數少半年余。
    現病史:去年初開始在無明顯誘因下出現出汗、心窩發熱、肚子里跳動、鼻子里發干等,時輕時重。1年來感覺全身怕冷,以雙下肢為明顯,需要熱水浸泡才能回熱。大便次數少,受飲食量和食物種類影響。平時睡眠差,近5年來睡眠差更明顯。
    既往史:2014-8-4~16住我院老年病科,出院診斷:慢性膽汁返流性胃炎、尿路感染、肺部感染。無心、肝、腎、甲狀腺病史,無外傷、手術及過敏史。無煙酒嗜好。無家族性遺傳性疾病史。育2子,48歲絕經,老伴健康,家庭和睦。
    今查體:Bp130/90mmHg,HR68,意識清楚,談話交流自然,查體配合,發育營養正常,BMI=41㎏/1.46㎡=19.2,體型稍瘦,皮膚黏膜無黃染,淺表淋巴結不腫大,心、肺、腹正常,四肢無浮腫。腦神經正常,四肢肌力、感覺、反射正常。
    輔助檢查:2014-7-9江蘇省人民醫院胃鏡:慢性胃炎伴膽汁返流;胃鏡病理報告:慢性淺表性胃炎。2015-8-21泌尿系B超:雙腎、膀胱未見明顯異常。2015-8-18、21兩次尿常規:大致正常。2014-7-22風濕性疾病相關抗體抗原檢查:大致正常。2014-7-21經陰道超聲:子宮縮小(符合老年性子宮改變)、附件未見明顯異常。2014-5-27血糖:正常;甲功:正常。2014-4-18胸片:正常。2014-8-8腦MR:正常。
    初步診斷:全身不適原因待查。

    專家聯合會診中心組織了(周美春)心理咨詢門診、(束慶文)消化內科、(明慧)內分泌科、(刁岳松)神經內科等諸學科的專家聯合會診,給出了明確的診斷結論和處理建議。

    會診主要意見:
    診斷:1、抑郁性神經癥;2、膽汁返流性胃炎;3、甲減待排。
    處理:1、米氮平 15mg QN;2、莫沙必利片 5mg TID、奧美拉唑 20 mg BID;3、復查甲功、AMA-M2、女性瘤標、肺片等;4、酌情查結腸鏡或結腸氣鋇雙重造影。
    如有新的癥狀或不適,請就診相關專科的門診。

    聯系電話:0562-5838249
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