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專家聯合會診病例連載(156)

發布時間:2015/11/16 9:51:11  來源: 點擊:
    男,生于1941-12-24。
    主訴:視物“上下翻轉”70天,腦子里響2年,乏力2月,右前臂內側發麻3年,胸痛1年,陣發性心跳快近1年,心情煩躁半年,偶有惡心3個月,高血壓病8年。
    現病史:視物“上下翻轉”表現為眼前有時候出現像“橫線電視屏幕”一樣,或為單眼、或為雙眼,每日數次或數日1次,歷時數秒到數分鐘。腦子里響白天不明顯、夜晚明顯。乏力近來較明顯。右前臂內側發麻,從小手指到肘部內側,呈持續性。胸痛位在右側,偶爾出現,癥狀不重。陣發性心跳快,無規律性,無活動后心慌、無端坐呼吸。心情煩躁,也無規律。偶有惡心無嘔吐。高血壓病一直服羅布麻,也曾服過倍他樂克等。
    既往史:20年因服中藥而導致過中毒性肝炎,住我院治療2個月后恢復。有可疑服西藥或中藥過敏史。20多年前患過左側青光眼,目前平穩。無心、腎、肺、甲狀腺病史,無外傷及手術史。少量吸煙飲酒。無家族性遺傳性疾病史。育1子2女。家庭和睦。
你   今查體:Bp165/80mmHg,HR80,意識清楚,談話交流自然,查體配合,發育營養正常,BMI=72㎏/1.66㎡=26,體型勻稱,皮膚黏膜無黃染,淺表淋巴結不腫大,心、肝、肺、腹正常,四肢無浮腫。腦神經正常,四肢肌力、感覺、反射正常。
    輔助檢查:2015-10-28胸部CT:右肺下葉及左肺上葉纖維化灶,右下肺鈣化灶;甲狀腺左葉低密度結節,建議復查;肝臟形態不規則,包膜下少量積液,建議復查。2015-9-29EKG:1度AVB,T波平坦,ST段稍太高。2015-8-24頸動脈椎動脈超聲:雙側頸動脈粥樣硬化斑塊,雙側椎動脈未見明顯異常。2015-8-24視力:右4.8、左5.0。2015年老年人健康體檢:血生化大致正常。
    初步診斷:全身不適原因待查。

    專家聯合會診中心組織了(周美春)心理咨詢專科、(余飛)心內科、(丁錦)眼科、(刁岳松)神經內科等諸學科的專家聯合會診,給出了明確的診斷結論和處理建議。

    會診主要意見:
    診斷:1、焦慮癥;2、高血壓病;3、根型頸椎病?
    處理:1、米氮平 15mg QN,正確認識各項軀體不舒服,適當鍛煉;2、絡活喜 5mg QD,低鹽低脂飲食;3、腦+頸MR,了解腦內和頸椎情況;4、檢測甲功,隨診甲狀腺;5、少用眼,佩戴合適眼鏡,隨診眼科;6、充分放松頸項部。
    如有新的癥狀或不適,請就診相關專科的門診。

    聯系電話:0562-5838249
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